行政许可申请书（示范文本）

申请人姓名： 性别 年龄
住址 联系方式 （法人或者其他组织名称 住所 法定代表人或者主要负责人 联系方式 ）
委托代理人：姓名 住址 联系方式
被申请司法行政机关名称：
申请行政许可的事项、依据和理由：
此致
（被申请司法行政机关名称）




（注：司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本另有规定的，依照其规定）